病例回顾
小A是个大龄女生。结婚晚,结婚后过了几年二人世界，37岁后才开始想着生育下代。
解除避孕后,不到一个月就怀孕了。但是停经40天就开始阴道流血,淋漓不尽。
去检查发现胚胎没有胎心,还发现子宫上长了一个5cm的肌瘤。观察了数天,没有见到胚胎增长,医生确定胎停育了。
做了药流,流血不多,恢复挺好。
但是小A没有了之前潇洒,变得非常焦虑。咨询:
王医生,我到底是要不要做肌瘤剥除术?到底是先怀孕还是先做手术?
我一项一项的看着她的报告。
结婚后确实很潇洒,基本没有做过体检就怀孕，唯一一张有价值得检查就是超声。超声医生非常好,明确写到:子宫肌瘤向子宫外生长。
什么意思?就是说这是浆膜下的肌瘤,与子宫腔无关。
我看了心里有点释然。
我建议她不要手术,带瘤怀孕,尽快怀孕。
为什么这样建议？1.肌瘤位置不影响宫腔
首先，她的子宫肌瘤虽然不小，直径在5cm左右，但位置不影响宫腔。
胚胎着床后，胚胎、胎儿在子宫内部生长，任何宫腔内的异常都有可能影响怀孕，比如子宫内膜损伤、子宫腔粘连、子宫内膜息肉、子宫畸形、子宫黏膜下肌瘤。这些疾病有的影响子宫内膜的的容受性,有的影响子宫腔的形态。如果发生不孕和反复流产,这些疾病都是需要治疗,需要纠正的。
她的肌瘤向外生长,我们叫做浆膜下肌瘤,对子宫内膜、对子宫腔完全无影响，对子宫的肌层影响也比较小，对胚胎着床、发育以及分娩是子宫的收缩都没有影响。
这种情况下,可以带瘤怀孕。
2.年龄较大
第二,她的年龄让我担忧。37岁是个尴尬的年龄。虽然上一次很快的怀孕,但人的卵,完全无法预测。但随着年龄的增长,衰退的可能性会增加。
一旦卵巢功能下降,将生育困难甚至无法生育，想要生育要趁早。
但是肌瘤剥除术后,至少避孕一年，更多医生会建议避孕两年。
一两年后什么情况?能确保两年后解除避孕就怀孕吗?
现在手术,所冒得风险是卵巢衰竭性不孕的风险大幅度的增加,而且这种不孕是无法纠正的不孕，现代医学再厉害,也无法让她生育一个生物学上自己的孩子。
所以我建议她回家,休息两个月,坚持吃叶酸,三个月后解除避孕。另外因为她很久没有做体检了,我帮她做了一个宫颈疾病的筛查。
事情还没有结束。
一周后她来看宫颈疾病筛查的报告。结果还不错,HPV阴性,TCT阴性。
但是她迟迟不肯离开诊室,眉头紧皱,忧心忡忡。
“医生,我还是不知道怎样选择?万一影响怀孕呢?万一怀孕后子宫肌瘤变化呢?”
我也很无奈。
做出带瘤怀孕的建议,我完全是全面评估患者的综合条件给出的，但是她却这么的忧虑。
我再次给她解释。
孕期子宫肌瘤会有变化吗?会。但这种变化不是恶变,对怀孕分娩也影响不大。
1.会长大
孕期由于雌激素水平增高,子宫的供血丰富,子宫肌瘤会迅速长大。当然分娩后也会很快恢复到孕前水平。
2.会红色变性
子宫血供丰富,子宫肌瘤血供也很丰富,肌瘤内部血管破裂,导致肌瘤红色变性。,但多数没有症状。
一般需要保守治疗,如果腹痛严重不能忍受,持续加重,也有极个别孕期性肌瘤剥除术。这种概率较小,大多数医生不会选择手术治疗，手术有流产的风险。
小A的顾虑确实不是空穴来风,但总体与不孕的风险相比,这个风险更小,可以控制。
小A因为之前很潇洒得完全不考虑怀孕,现在把自己置于两难的境地。
但我依然的坚定地建议,不要为难,三个月后试孕,试孕半年不成功,要促孕。总之,既然想怀孕,怀上才是硬道理。
小A有点茫然的、不知道是否完全理解，离开了诊室。希望她能理解我的苦心,能早点怀孕。
前面说了黏膜下肌瘤需要孕前手术切除,小A这种浆膜下肌瘤不需要处理。实际上,我们把肌瘤按照和子宫壁的相对位置分类分成8类,多数肌瘤位于肌壁间。
肌壁间的肌瘤要不要手术?从2-6型肌瘤都是肌壁间子宫肌瘤,有些靠近宫腔,有些远离宫腔接近子宫外。
是否需要手术?
一个原则：越是靠近宫腔的,肌瘤越大的越需要手术,影响月经的肌瘤,导致月经量增多、淋漓不尽的出血的肌瘤越需要手术。确的肌瘤位置,需要进行宫腔镜检查。
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