30岁年轻女性的肚子变大了，究竟是谁的错？

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30岁的李女士最近总觉得腹胀，浑身无力，她认为只是最近吃得不合适，自己找了些胃药来吃，没想到不仅没有作用，而且肚子也开始变大了！难道是“怀孕”了？可是自己分明还没有男友啊！在家人的陪同下，李女士到医院做了检查，真的是“不查不知道，一查吓一跳”——李女士的肝脏上已经长满了大小不等的“肿瘤”，还有了腹水，难怪肚子一天比一天大，像“怀胎九月”一样。那么李女士到底得了什么奇怪的病呢？

一、你有没有听说过“神经内分泌肿瘤”？

使用苹果手机的“果粉”应该都知道乔布斯是谁吧！乔布斯虽然富可敌国，但是依然挡不住疾病的侵蚀，即使做了好几次手术，甚至肝移植，也于事无补，早早就撒手人寰，他得的病就是和李女士一样——神经内分泌肿瘤。这种肿瘤常来自于胰腺，但在肝脏上“开花结果”，这是由于胰腺来源的神经内分泌肿瘤容易出现肝转移，因此常因为先发现肝脏肿瘤，然后才确诊是从胰腺肿瘤转移过来的。

神经内分泌肿瘤是一类相对少见的肿瘤，而胰腺神经内分泌肿瘤（pancreaticneuroendocrineneoplasm，pNEN）的发病率逐年上升，pNEN起病隐匿，不容易早期发现，有的生长非常缓慢，有的则快速增大，甚至早期就发生转移。近年来才对这种疾病有了较为深刻的认识，肿瘤生长和激素分泌功能等有一定相关性，预后存在较大差异，现代医学对其诊断与治疗水平都有了显著提升。

二、胰腺神经内分泌肿瘤离大家遥远吗？

和一些常见的恶性肿瘤，比如肺癌、肝癌、胃癌、结肠癌相比，pNEN的病例数量要少得多，比如在美国的年发病率约为0.8/10万人，1.27/10万人。在我国，pNEN高发年龄为40~70岁，多（约69.6%），有功能的pNEN（约34.4%）以胰岛素瘤为主（约94.8%），还包括生长抑素瘤、胰高血糖素瘤、血管活性肠肽瘤、产生5‑羟色胺的神经内分泌瘤、产生促肾上腺皮质激素（adrenocor-ticotropichormone，ACTH）的神经内分泌瘤、产生促肾上腺皮质激素释放激素的神经内分泌瘤等。主要症状包括低血糖、高血糖、皮肤坏死游走性红斑、多发性消化性溃疡、腹泻、低钾血症等。

按照肿瘤的生物学特性和有无侵袭性，胰腺神经内分泌瘤（pancreaticneuroendocrinetumor，pNET）又可分为G1、G2和G3级肿瘤，其发生率分别约为49.2%、45.7%和5.1%，G3是恶性程度相当高的一种。

三、有没有可能提前知道是否患有神经内分泌肿瘤？

有功能的pNEN病人常因其分泌过多的激素而引起相应临床症状或特征性体征，部分患者因此到医院就诊而发现，如胰岛素瘤引起的Whipple三联征（发作性低血糖症状—昏迷及精神神经症状、2.8mmol/L、口服或静脉补充葡萄糖后症状可立即消失），胰高血糖素瘤可引起皮肤坏死游走性红斑，ACTH瘤可导致满月脸、水牛背、皮肤紫纹等库欣综合征表现。但对于无功能的pNEN病人则不容易早期发现，就像李女士那样，往往肿瘤长得很大或已经出现占位效应，或者侵犯邻近器官，出现远处转移后才能发现。

抽血检测嗜铬粒蛋白A（chromograninA，CgA）可用于神经内分泌肿瘤的诊断，也可用于评估部分病人的疗效及预后，其诊断神经内分泌肿瘤的灵敏度和特异度可达73%和95%。神经元特异性烯醇化酶（neuronspecificenolase，NSE）则在部分神经内分泌癌的病人中显著升高，其基线水平及治疗后变化与病人预后显著相关，也有助于病人的诊断及随访。

此外，一些常用的分子标记物，比如血清降钙素原水平、AFP、CEA、CA125、CA19‑9等肿瘤标志物，在部分G2、G3级pNEN病人中升高明显，对肿瘤的转移、复发及病人的不良预后都有一定的预测价值；还有NETest是基于外周血mRNA测序、分析技术对神经内分泌肿瘤的诊断准确率高达95%~96%，在未来有可能取代传统生物学标志物检查。

四、肿瘤很狡猾，只有找到其“老巢”才能将其消灭

各种影像学检查才是pNEN诊断、定位、分期及疗效评估的最重要手段，大家都知道的有CT、MRI、超声，还有不熟悉的像超声造影、EUS、术中超声、生长抑素受体显像（somatostatinreceptorimaging，SRI）、PET‑CT及选择性血管造影等。每种检查都有各自的优势，不能彼此替代，这可不是过度医疗啊，医生要结合各种检查，才能提高疾病诊断的准确率，并为治疗提供有效信息。

增强CT是诊断pNEN的首选影像学检查方法，其灵敏度和特异度平均为82%和96%；MRI及弥散加权成像技术（diffusion‑weightedimaging，DWI）则对较小的pNEN及肝转移灶有较高的检出率，可作为CT检查的补充手段，其对淋巴结转移也有一定预测价值；对于难以定位的胰岛素瘤和胃泌素瘤，可采用EUS检查胰腺和十二指肠，并在EUS引导下进行细针穿刺活组织病理学检查；SRI主要包括单光子生长抑素受体闪烁显像和利用68Ga标记新一代生长抑素类似物（somatos-tatinanalogue，SSA）的PET‑CT，可能检出常规CT和MRI检查无法发现的病灶。

五、手术虽然是首选，但李女士已经不适合手术了

经过医生的仔细检查和评估，李女士确诊为胰腺神经内分泌癌合并肝多发转移，而且大量腹水，这种情况已经不适合手术了，但也依然有办法控制疾病的进一步发展，延长生命，改善生活质量。

1、根治性手术

如果病情发现较早，比如肿瘤最大径2cm的G1、G2级pNET，可每6~12个月进行影像学随访，当随访期内肿瘤显著增长（通常指体积增长20%）、存在区域淋巴结转移证据或局部侵犯征象、引起胰管扩张或梗阻性黄疸的病人，，包括肿瘤局部切除术、微创手术、规则性胰腺切除术等。对于最大径≥2cm的无功能性pNET，推荐行规则性胰腺切除术（包括联合器官切除），并常规进行区域淋巴结清扫，其中胰头及钩突部pNEN建议行胰十二指肠切除术，胰体部肿瘤可行节段性胰腺切除术，胰体尾部肿瘤建议行远端胰腺切除术（包括联合脾脏切除术）。

2、

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控制肿瘤激素分泌和生长

对像李女士这样的病人，需要综合考虑病人一般情况、器官功能状态、疾病进展速度、是否存在功能性症状、肿瘤负荷、肿瘤分级与分级、肿瘤标志物水平、影像学检查、转移灶治疗可及性等问题进行多学科会诊。

常用的药物包括：长效生长抑素（SSA）和干扰素‑α，替莫唑胺单药或联合方案治疗（CAPTEM方案），对于pNEC病人可选择以铂类为基础的联合化疗方案，如EP/EC方案，铂类联合伊立替康对晚期pNEC也有较好疗效；靶向治疗主要包括依维莫司（mTOR抑制剂）、舒尼替尼（酪氨酸激酶抑制剂）和索凡替尼（酪氨酸激酶抑制剂）。

李女士的问题主要是肝转移瘤较多且较大，对其局部治疗方案主要包括经肝动脉途径治疗和消融治疗，也就是大家熟知的介入治疗，可通过肝动脉注入栓塞药物、化疗药物或放射性微球等，经过肝动脉化疗栓塞治疗后，李女士的肝转移瘤明显缩小，文献数据证实影像学缓解率为33%~80%，症状缓解率为60%~95%，18~24个月，5年生存率为50%~65%。

消融治疗适合于肝转移灶最大径5cm（3cm更佳）、转移灶数目≤5个的pNET；此外，pNET还可以接受肝移植治疗，就像乔布斯那样活了八年之久，肝移植的5年生存率为33%~60%，但多数病人仍会复发。

总之，任何肿瘤都是发现越早，，效果就越好，

pNET病人的5年总体生存率约为54%，局限性、局部进展性、转移性pNET的5年相对生存率分别为93%、77%、27%，能看出来差异很大了吧！

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